Inscription 2026/2027 Dossier d'Inscription VIROCLAQ — Saison 2026 / 2027 1. Informations Adhérent Nom * Prénom * Date de naissance * Téléphone * E-mail * Adresse * Code postal * Ville * 2. Choix du / des Cours (2 Maximum) Enfant avancé Vendredi 17h45 - 18h45 (Gymnase des Prés aux Bois) Adulte avancé Vendredi 18h45 - 19h45 (Gymnase des Prés aux Bois) Adulte intermediaire Vendredi 19h45 - 20h45 (Gymnase des Prés aux Bois) Adulte débutant Vendredi 20h45 - 21h45 (Gymnase des Prés aux Bois) 3. Options & Réductions Réduction Sénior automatique (+65 ans) : 2ème inscription (même foyer) (-15 %) ⚠️ Un justificatif est requis pour la/les réduction(s) sélectionnée(s) (PDF, JPG, PNG) * : 4. Tarifs & Paiement Total à régler : 0 € Tarif calculé selon les cours choisis. 2ème cours facturé au tarif forfaitaire de 90 €. Mode de paiement * Virement Espèces Chèque Règlement échelonné Détail de votre règlement (Ex : 3 chèques) Chèque N°1 (Montant €) Mois d'encaissement Chèque N°2 (Montant €) Mois d'encaissement Chèque N°3 (Montant €) Mois d'encaissement 5. Responsable Légal (Si Mineur) Nom Prénom Téléphone E-mail 6. Contact d'Urgence Nom / Prénom * Téléphone * 7. Autorisations & Droit à l'image Facebook Instagram Site internet Supports imprimés 8. Questionnaire de Santé & Justificatif 🩺 Quel document médical souhaitez-vous fournir ? Pour valider votre inscription, vous devez justifier de votre aptitude sportive : Remplir l'attestation sur l'honneur (Questionnaire de santé intégré) Joindre un certificat médical existant Questionnaire QS-SPORT 🖨️ Imprimer mes réponses Secret médical garanti (RGPD) : Vos réponses (OUI/NON) sont strictement confidentielles. Elles ne seront jamais transmises à l'association ni sauvegardées. Seul le résultat automatique validera votre attestation. 1. Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ? Oui Non 2. Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise lors d'un effort ? Oui Non 3. Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) au cours des 12 derniers mois ? Oui Non 4. Avez-vous eu une perte de connaissance ou des vertiges importants ? Oui Non 5. Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours pour raison de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ? Oui Non 6. Avez-vous commencé un traitement médical à long terme ? Oui Non 7. Ressentez-vous une douleur suite à un problème osseux ou articulaire survenu durant les 12 derniers mois ? Oui Non 8. Votre médecin vous a-t-il dit que vous avez un problème cardiaque ou une tension artérielle élevée ? Oui Non 9. Avez-vous une autre raison de santé qui vous empêche de faire du sport ? Oui Non ✅ Vous êtes éligible à l'attestation sur l'honneur : Je certifie sur l'honneur avoir répondu "NON" à toutes les rubriques du questionnaire QS-SPORT. Cette action vaut signature numérique. * ⚠️ Un certificat médical est obligatoire. Suite à vos réponses, vous n'êtes pas éligible à l'attestation sur l'honneur. Vous devez absolument consulter un médecin et nous joindre un certificat médical de non-contre-indication à la pratique de la danse. Joindre votre Certificat Médical (PDF, JPG, PNG) : Règlement intérieur : Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur de l'association et m'engage à le respecter. * Autorisation Parentale (Mineurs) : Accordé Non applicable (Majeur) Refusé Facture demandée : Cochez cette case si vous avez besoin d'une facture. Mention manuscrite "Lu et approuvé" et Signature * (Rempli automatiquement) ✓ Transmettre mon dossier complet